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案例點評:住院醫(yī)療保險不保門診費用

　【進(jìn)入論壇】　【推薦朋友】　【關(guān)閉窗口】 2007年09月12日 09:47

    今年“五一”長假，賈女士因突發(fā)胃出血，暈倒在家中，后被家人緊急送往醫(yī)院救治。由于是放假期間，醫(yī)院不能立即辦理住院手續(xù)；考慮到賈女士情況危急，于是便在急診室輸血搶救。賈女士直到第二天才辦好住院手續(xù)。

    賈女士投保了某保險公司的住院費用型保險，康復(fù)出院后便向保險公司申請理賠。出乎賈女士意料的是，保險公司只給付了住院后的醫(yī)療費用，而急診室的4000多元沒有給付。賈女士所投保保險條款顯示，保險責(zé)任包含住院醫(yī)療(因意外或疾病發(fā)生住院醫(yī)療，對超過300元部分按90%--95%比例報銷費用，每年限額10000元)以及床位補(bǔ)貼(按每日限額20元給付，最長可達(dá)180天)，門診費用不在保險范圍內(nèi)。

    事實上，像賈女士這樣把住院醫(yī)療和門診醫(yī)療混淆的保險消費者很多，甚至還有消費者因為沒有在保險公司指定的符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院就醫(yī)治療而被拒賠。從這種意義上看，購買醫(yī)療險的保險客戶，分清住院醫(yī)療和門診醫(yī)療，并了解保險公司可理賠范圍的定點醫(yī)院顯得尤為重要。

    住院醫(yī)療是指被保險人由于意外或疾病，在住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司進(jìn)行給付。目前市場上各家保險公司都有這樣的產(chǎn)品，多以附加險的形式出現(xiàn)；主要保險范圍區(qū)別不大，給付項目包括住院費、藥品費、其他醫(yī)療費用(可附加床位津貼、手術(shù)津貼、重癥監(jiān)護(hù)室津貼等)。在給付比例上會根據(jù)被保險人有無社保進(jìn)行區(qū)分，如信誠人壽的附加住院醫(yī)療險，對于以社會醫(yī)療保險參保人員的身份在醫(yī)院住院治療的，按實際支出的合理且必要的醫(yī)療費用的100%給付住院醫(yī)療費用保險金；對于非社保參保人員，則按80%的比例進(jìn)行給付，而且對于住院費、藥品費以及其他費用都有分項的給付限額。

    門診醫(yī)療是指被保險人在住院前后，因為與住院治療相同的原因進(jìn)行門診治療(此期間內(nèi)多次間歇進(jìn)行門診治療的，視為同一次門診治療)而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，保險公司進(jìn)行給付。從這個意義上看，門診醫(yī)療是住院醫(yī)療的一個分項，一般附加在住院醫(yī)療的責(zé)任內(nèi)。在市場上，由于門診給付的比例較高，保險公司賠付的幾率較高，門診醫(yī)療的責(zé)任通常作為一種福利待遇出現(xiàn)在團(tuán)體醫(yī)療險中，個體醫(yī)療險包含門診給付的較少。新華人壽最近推出的新品吉利相伴附加的醫(yī)療險就包含了門診給付：以無社保的被保險人為例，保額1萬元，在住院前后各30天內(nèi)發(fā)生的門診費用，按實際發(fā)生門診費用的80%給付，年度限額300元。但對于團(tuán)險門診醫(yī)療來說，大多數(shù)保險公司可以根據(jù)客戶的需要來設(shè)計保單，保費隨著保險責(zé)任調(diào)整，門診給付的比例從20%到100%都可以。

來源：解放日報

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